Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2176
https://doi.org/10.69639/arandu.v13i3.2528
Riesgo cardiovascular residual: el nuevo desafío clínico -
Revisión bibliográfica
Residual Cardiovascular Risk: A New Clinical Challenge - A Narrative Review
Welky Giuseppe Colamarco Navas
dr.wcolamarco@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-9772-3652
Hospital de Especialidades de la Ciudad
Ecuador – Guayaquil
Kevin Carabajo Murillo
https://orcid.org/0000-0003-0183-101X
kevin_criscaram92@hotmail.com
Universidad de Especialidades Espíritu Santo
Ecuador – Guayaquil
Jorge Daniel Paucar Jacho
jpaucar@uees.edu.ec
https://orcid.org/0009-0003-1102-4112
Universidad de Especialidades Espíritu Santo
Ecuador – Guayaquil
Christian Adrián Morales Barzola
cmorales6@uees.edu.ec
https://orcid.org/0009-0006-6282-2570
Universidad de Especialidades Espíritu Santo
Ecuador – Guayaquil
Artículo recibido: 10 julio 2026- Aceptado para publicación:16 agosto 2026
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar.
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas continúan siendo una causa principal de
morbimortalidad, incluso en pacientes que reciben tratamiento conforme a las guías y alcanzan
los objetivos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL). El riesgo
cardiovascular residual refleja la contribución persistente e interrelacionada de mecanismos
lipídicos, inflamatorios, trombóticos, metabólicos y renales, además del efecto del tabaquismo, la
hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes y la adherencia terapéutica insuficiente. El objetivo
de esta revisión bibliográfica es sintetizar la evidencia contemporánea sobre su definición,
principales determinantes, biomarcadores y estrategias de reducción. La literatura identifica como
componentes relevantes el colesterol remanente y las lipoproteínas ricas en triglicéridos, la
apolipoproteína B, el colesterol no HDL, la lipoproteína(a) y la inflamación de bajo grado,
evaluada mediante proteína C reactiva ultrasensible. La reducción intensiva del c-LDL con
estatinas y terapias no estatínicas constituye la base del tratamiento; sin embargo, determinados
perfiles clínicos pueden beneficiarse de intervenciones dirigidas al riesgo hipertrigliceridémico,
inflamatorio y cardiometabólico. Las terapias emergentes contra la lipoproteína(a), la
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2177
apolipoproteína C-III y la proteína 3 similar a la angiopoyetina logran reducciones sustanciales
de sus biomarcadores, aunque todavía debe confirmarse su efecto sobre los desenlaces
cardiovasculares. En conclusión, el riesgo residual no representa una entidad única, sino un
fenómeno multidimensional que exige fenotipificación individual, adherencia sostenida y control
integral de los factores modificables. La prevención cardiovascular debe evolucionar desde un
enfoque centrado exclusivamente en el c-LDL hacia una estrategia personalizada y de precisión.
Palabras clave: riesgo cardiovascular residual, aterosclerosis, lipoproteína(a), inflamación,
prevención cardiovascular
ABSTRACT
Atherosclerotic cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity and mortality, even
among patients receiving guideline-directed therapy and achieving low-density lipoprotein
cholesterol (LDL-C) targets. Residual cardiovascular risk reflects the persistent and interrelated
contribution of lipid, inflammatory, thrombotic, metabolic, and renal mechanisms, in addition to
the effects of smoking, hypertension, obesity, diabetes, and suboptimal therapeutic adherence.
This literature review aims to synthesize contemporary evidence regarding its definition, major
determinants, biomarkers, and risk-reduction strategies. Current evidence identifies remnant
cholesterol and triglyceride-rich lipoproteins, apolipoprotein B, non-high-density lipoprotein
cholesterol, lipoprotein(a), and low-grade inflammation assessed by high-sensitivity C-reactive
protein as relevant components. Intensive LDL-C lowering with statins and non-statin therapies
remains the cornerstone of treatment; however, selected clinical phenotypes may benefit from
interventions targeting hypertriglyceridemic, inflammatory, and cardiometabolic risk. Emerging
therapies directed against lipoprotein(a), apolipoprotein C-III, and angiopoietin-like protein 3
produce substantial reductions in their respective biomarkers, although their effects on
cardiovascular outcomes require further confirmation. In conclusion, residual risk is not a single
entity but a multidimensional phenomenon that requires individualized phenotyping, sustained
adherence, and comprehensive control of modifiable risk factors. Cardiovascular prevention must
evolve from an approach focused exclusively on LDL-C toward a personalized, precision-based
strategy.
Keywords: residual cardiovascular risk, atherosclerosis, lipoprotein(a), inflammation,
cardiovascular prevention
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
apolipoproteína C-III y la proteína 3 similar a la angiopoyetina logran reducciones sustanciales
de sus biomarcadores, aunque todavía debe confirmarse su efecto sobre los desenlaces
cardiovasculares. En conclusión, el riesgo residual no representa una entidad única, sino un
fenómeno multidimensional que exige fenotipificación individual, adherencia sostenida y control
integral de los factores modificables. La prevención cardiovascular debe evolucionar desde un
enfoque centrado exclusivamente en el c-LDL hacia una estrategia personalizada y de precisión.
Palabras clave: riesgo cardiovascular residual, aterosclerosis, lipoproteína(a), inflamación,
prevención cardiovascular
ABSTRACT
Atherosclerotic cardiovascular disease remains a leading cause of morbidity and mortality, even
among patients receiving guideline-directed therapy and achieving low-density lipoprotein
cholesterol (LDL-C) targets. Residual cardiovascular risk reflects the persistent and interrelated
contribution of lipid, inflammatory, thrombotic, metabolic, and renal mechanisms, in addition to
the effects of smoking, hypertension, obesity, diabetes, and suboptimal therapeutic adherence.
This literature review aims to synthesize contemporary evidence regarding its definition, major
determinants, biomarkers, and risk-reduction strategies. Current evidence identifies remnant
cholesterol and triglyceride-rich lipoproteins, apolipoprotein B, non-high-density lipoprotein
cholesterol, lipoprotein(a), and low-grade inflammation assessed by high-sensitivity C-reactive
protein as relevant components. Intensive LDL-C lowering with statins and non-statin therapies
remains the cornerstone of treatment; however, selected clinical phenotypes may benefit from
interventions targeting hypertriglyceridemic, inflammatory, and cardiometabolic risk. Emerging
therapies directed against lipoprotein(a), apolipoprotein C-III, and angiopoietin-like protein 3
produce substantial reductions in their respective biomarkers, although their effects on
cardiovascular outcomes require further confirmation. In conclusion, residual risk is not a single
entity but a multidimensional phenomenon that requires individualized phenotyping, sustained
adherence, and comprehensive control of modifiable risk factors. Cardiovascular prevention must
evolve from an approach focused exclusively on LDL-C toward a personalized, precision-based
strategy.
Keywords: residual cardiovascular risk, atherosclerosis, lipoprotein(a), inflammation,
cardiovascular prevention
Todo el contenido de la Revista Científica Internacional Arandu UTIC publicado en este sitio está disponible bajo
licencia Creative Commons Atribution 4.0 International.
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2178
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo
y continúan generando una carga clínica, social y económica desproporcionada. Las estimaciones
del Global Burden of Disease 2023 atribuyeron a estas enfermedades alrededor de 19,2 millones
de muertes y 437 millones de años de vida ajustados por discapacidad durante ese año, con una
concentración especialmente alta de mortalidad prematura en países de ingresos bajos y medios
(Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023 Collaborators, 2025). Aunque la
prevención, la reperfusión coronaria, la revascularización, la terapia antitrombótica y el control
de los factores de riesgo han mejorado de manera sustancial el pronóstico, una proporción
relevante de pacientes presenta nuevos eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad a
pesar de recibir tratamiento. Esta aparente paradoja revela que reducir un factor aislado no elimina
la compleja red biológica y clínica que sostiene la aterosclerosis y ha situado al riesgo
cardiovascular residual entre los principales desafíos de la medicina contemporánea.
Durante décadas, la prevención cardiovascular se organizó alrededor del colesterol
asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), cuya relación causal, continua y acumulativa
con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica se encuentra sólidamente demostrada. Las
estatinas transformaron el pronóstico de la enfermedad coronaria y los ensayos con ezetimiba,
inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y ácido bempedoico
confirmaron que una reducción adicional del c-LDL produce una disminución incremental de
eventos (Cannon et al., 2015; Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018; Nissen et al., 2023). Sin
embargo, los resultados también mostraron el límite clínico de un enfoque exclusivamente
centrado en el c-LDL. En FOURIER, por ejemplo, el grupo tratado con evolocumab alcanzó
concentraciones medianas cercanas a 30 mg/dL, pero el 9,8 % experimentó el desenlace
cardiovascular primario durante una mediana de seguimiento de 2,2 años (Sabatine et al., 2017).
Este hallazgo no debilita la hipótesis lipídica; por el contrario, confirma que el c-LDL es un
objetivo indispensable, aunque no suficiente, especialmente cuando la intervención se inicia
después de años de exposición aterogénica y cuando coexisten otros mecanismos de riesgo.
El riesgo cardiovascular residual puede definirse como la probabilidad de presentar un
primer evento o una recurrencia que permanece después de aplicar las medidas preventivas
recomendadas y controlar razonablemente los factores de riesgo convencionales. No representa
una enfermedad independiente ni se explica mediante un único biomarcador. Constituye un
fenómeno heterogéneo y dinámico en el que convergen la carga aterosclerótica acumulada, las
lipoproteínas aterogénicas no identificadas por el c-LDL, la inflamación persistente, la propensión
trombótica, la disfunción endotelial y los trastornos metabólicos y renales. También conviene
distinguir el riesgo verdaderamente residual del riesgo atribuible a una implementación
incompleta: inercia terapéutica, falta de adherencia, dosis insuficientes, estilos de vida no
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo
y continúan generando una carga clínica, social y económica desproporcionada. Las estimaciones
del Global Burden of Disease 2023 atribuyeron a estas enfermedades alrededor de 19,2 millones
de muertes y 437 millones de años de vida ajustados por discapacidad durante ese año, con una
concentración especialmente alta de mortalidad prematura en países de ingresos bajos y medios
(Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023 Collaborators, 2025). Aunque la
prevención, la reperfusión coronaria, la revascularización, la terapia antitrombótica y el control
de los factores de riesgo han mejorado de manera sustancial el pronóstico, una proporción
relevante de pacientes presenta nuevos eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad a
pesar de recibir tratamiento. Esta aparente paradoja revela que reducir un factor aislado no elimina
la compleja red biológica y clínica que sostiene la aterosclerosis y ha situado al riesgo
cardiovascular residual entre los principales desafíos de la medicina contemporánea.
Durante décadas, la prevención cardiovascular se organizó alrededor del colesterol
asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), cuya relación causal, continua y acumulativa
con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica se encuentra sólidamente demostrada. Las
estatinas transformaron el pronóstico de la enfermedad coronaria y los ensayos con ezetimiba,
inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y ácido bempedoico
confirmaron que una reducción adicional del c-LDL produce una disminución incremental de
eventos (Cannon et al., 2015; Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018; Nissen et al., 2023). Sin
embargo, los resultados también mostraron el límite clínico de un enfoque exclusivamente
centrado en el c-LDL. En FOURIER, por ejemplo, el grupo tratado con evolocumab alcanzó
concentraciones medianas cercanas a 30 mg/dL, pero el 9,8 % experimentó el desenlace
cardiovascular primario durante una mediana de seguimiento de 2,2 años (Sabatine et al., 2017).
Este hallazgo no debilita la hipótesis lipídica; por el contrario, confirma que el c-LDL es un
objetivo indispensable, aunque no suficiente, especialmente cuando la intervención se inicia
después de años de exposición aterogénica y cuando coexisten otros mecanismos de riesgo.
El riesgo cardiovascular residual puede definirse como la probabilidad de presentar un
primer evento o una recurrencia que permanece después de aplicar las medidas preventivas
recomendadas y controlar razonablemente los factores de riesgo convencionales. No representa
una enfermedad independiente ni se explica mediante un único biomarcador. Constituye un
fenómeno heterogéneo y dinámico en el que convergen la carga aterosclerótica acumulada, las
lipoproteínas aterogénicas no identificadas por el c-LDL, la inflamación persistente, la propensión
trombótica, la disfunción endotelial y los trastornos metabólicos y renales. También conviene
distinguir el riesgo verdaderamente residual del riesgo atribuible a una implementación
incompleta: inercia terapéutica, falta de adherencia, dosis insuficientes, estilos de vida no
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2179
saludables, acceso limitado a medicamentos y seguimiento clínico fragmentado. Ambos
componentes coexisten en la práctica, pero requieren respuestas diferentes. El primero exige
nuevas herramientas de estratificación y tratamientos dirigidos; el segundo demanda cerrar la
brecha entre la evidencia y la atención real.
La base fisiopatológica de este concepto se relaciona con el modelo de respuesta a la
retención. Las partículas que contienen apolipoproteína B (apoB) atraviesan el endotelio, quedan
retenidas en la íntima arterial y desencadenan modificaciones lipídicas, activación inmunitaria y
una respuesta inflamatoria que favorece el crecimiento y la inestabilidad de la placa. Por ello, la
aterosclerosis no depende únicamente de la concentración de colesterol transportado por las LDL,
sino del número, la composición y el tiempo de exposición a todas las partículas aterogénicas
(Borén et al., 2020). Esta perspectiva ayuda a comprender por qué dos personas con el mismo c-
LDL pueden conservar riesgos diferentes y por qué el colesterol no HDL, la apoB, el colesterol
remanente y la lipoproteína(a) [Lp(a)] aportan información adicional. Asimismo, explica que
alcanzar una meta bioquímica actual no borra de inmediato la “memoria” vascular de
exposiciones previas ni elimina una placa ya establecida.
El componente lipídico residual incluye varias situaciones: persistencia del c-LDL por
encima de la meta individual; discordancia entre c-LDL y apoB o colesterol no HDL; aumento de
lipoproteínas ricas en triglicéridos y de sus remanentes; y elevación de Lp(a), determinada
principalmente por la genética. Una revisión reciente del European Heart Journal propone
considerar al c-LDL, el colesterol remanente y la Lp(a) como especies lipoproteicas causalmente
relacionadas, aunque con mecanismos y magnitudes de riesgo diferentes (Nordestgaard & Hegele,
2026). En concordancia, las actualizaciones europeas de 2025 y la guía multisocietaria
estadounidense de 2026 ampliaron la evaluación más allá del perfil lipídico convencional.
Recomiendan integrar el colesterol no HDL y, en pacientes seleccionados, la apoB para detectar
riesgo subestimado, además de medir la Lp(a) al menos una vez en la edad adulta (Mach et al.,
2025; Blumenthal et al., 2026). Esta evolución representa un cambio conceptual importante:
alcanzar la meta de c-LDL es el punto de partida de una evaluación más completa y no el cierre
automático del proceso preventivo.
La inflamación constituye otro eje central. La aterosclerosis es una enfermedad
inflamatoria crónica modulada por lípidos, inmunidad innata y factores metabólicos. La proteína
C reactiva ultrasensible (PCR-us) permite reconocer un fenotipo de riesgo inflamatorio residual,
habitualmente definido por valores persistentes iguales o superiores a 2 mg/L después de excluir
infecciones u otras causas agudas. En un análisis conjunto de 31.245 participantes de los ensayos
PROMINENT, REDUCE-IT y STRENGTH que recibían estatinas, las concentraciones elevadas
de PCR-us se asociaron con eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular y
mortalidad por cualquier causa con mayor fuerza que el c-LDL (Ridker et al., 2023). Ensayos
como CANTOS, COLCOT y LoDoCo2 demostraron que modular determinadas vías
saludables, acceso limitado a medicamentos y seguimiento clínico fragmentado. Ambos
componentes coexisten en la práctica, pero requieren respuestas diferentes. El primero exige
nuevas herramientas de estratificación y tratamientos dirigidos; el segundo demanda cerrar la
brecha entre la evidencia y la atención real.
La base fisiopatológica de este concepto se relaciona con el modelo de respuesta a la
retención. Las partículas que contienen apolipoproteína B (apoB) atraviesan el endotelio, quedan
retenidas en la íntima arterial y desencadenan modificaciones lipídicas, activación inmunitaria y
una respuesta inflamatoria que favorece el crecimiento y la inestabilidad de la placa. Por ello, la
aterosclerosis no depende únicamente de la concentración de colesterol transportado por las LDL,
sino del número, la composición y el tiempo de exposición a todas las partículas aterogénicas
(Borén et al., 2020). Esta perspectiva ayuda a comprender por qué dos personas con el mismo c-
LDL pueden conservar riesgos diferentes y por qué el colesterol no HDL, la apoB, el colesterol
remanente y la lipoproteína(a) [Lp(a)] aportan información adicional. Asimismo, explica que
alcanzar una meta bioquímica actual no borra de inmediato la “memoria” vascular de
exposiciones previas ni elimina una placa ya establecida.
El componente lipídico residual incluye varias situaciones: persistencia del c-LDL por
encima de la meta individual; discordancia entre c-LDL y apoB o colesterol no HDL; aumento de
lipoproteínas ricas en triglicéridos y de sus remanentes; y elevación de Lp(a), determinada
principalmente por la genética. Una revisión reciente del European Heart Journal propone
considerar al c-LDL, el colesterol remanente y la Lp(a) como especies lipoproteicas causalmente
relacionadas, aunque con mecanismos y magnitudes de riesgo diferentes (Nordestgaard & Hegele,
2026). En concordancia, las actualizaciones europeas de 2025 y la guía multisocietaria
estadounidense de 2026 ampliaron la evaluación más allá del perfil lipídico convencional.
Recomiendan integrar el colesterol no HDL y, en pacientes seleccionados, la apoB para detectar
riesgo subestimado, además de medir la Lp(a) al menos una vez en la edad adulta (Mach et al.,
2025; Blumenthal et al., 2026). Esta evolución representa un cambio conceptual importante:
alcanzar la meta de c-LDL es el punto de partida de una evaluación más completa y no el cierre
automático del proceso preventivo.
La inflamación constituye otro eje central. La aterosclerosis es una enfermedad
inflamatoria crónica modulada por lípidos, inmunidad innata y factores metabólicos. La proteína
C reactiva ultrasensible (PCR-us) permite reconocer un fenotipo de riesgo inflamatorio residual,
habitualmente definido por valores persistentes iguales o superiores a 2 mg/L después de excluir
infecciones u otras causas agudas. En un análisis conjunto de 31.245 participantes de los ensayos
PROMINENT, REDUCE-IT y STRENGTH que recibían estatinas, las concentraciones elevadas
de PCR-us se asociaron con eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular y
mortalidad por cualquier causa con mayor fuerza que el c-LDL (Ridker et al., 2023). Ensayos
como CANTOS, COLCOT y LoDoCo2 demostraron que modular determinadas vías
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2180
inflamatorias puede reducir eventos sin depender exclusivamente de la disminución lipídica,
aunque la eficacia, la seguridad y el momento de uso no son uniformes para todos los fármacos
ni escenarios clínicos (Ridker et al., 2017; Tardif et al., 2019; Nidorf et al., 2020). La declaración
científica del American College of Cardiology sobre inflamación cardiovascular consolidó en
2026 la relevancia pronóstica de la PCR-us y la necesidad de incorporar el riesgo inflamatorio a
la valoración clínica (Mensah et al., 2026).
Las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el colesterol contenido en sus remanentes también
participan en la progresión aterosclerótica mediante depósito de colesterol, inflamación local y
alteraciones endoteliales. No obstante, la evidencia terapéutica exige una interpretación prudente.
REDUCE-IT mostró una reducción significativa de eventos con icosapento de etilo en pacientes
seleccionados con hipertrigliceridemia y tratamiento con estatinas, mientras que STRENGTH no
demostró beneficio con una formulación combinada de ácidos grasos omega-3 y PROMINENT
tampoco redujo eventos con pemafibrato, pese al descenso de los triglicéridos (Bhatt et al., 2019;
Nicholls et al., 2020; Das Pradhan et al., 2022). Estas diferencias indican que el riesgo asociado
a los triglicéridos no se resuelve mediante cualquier intervención que reduzca su concentración y
que el mecanismo farmacológico, la modificación de las partículas remanentes y la selección del
paciente importan tanto como el valor analítico aislado.
El riesgo residual también posee una dimensión cardiovascular-renal-metabólica. La
obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la
enfermedad renal crónica y la albuminuria interactúan entre sí, amplifican la inflamación y
aceleran el daño vascular. Los beneficios cardiovasculares de los inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa tipo 2, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 y los
antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides demostraron que el tratamiento
preventivo debe superar la lógica de corregir cifras aisladas. El ensayo SELECT, por ejemplo,
documentó una reducción del 20 % en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores con
semaglutida en personas con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, pero
sin diabetes (Lincoff et al., 2023). La guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 formalizó esta
integración mediante el concepto de síndrome cardiovascular-renal-metabólico y propuso una
atención escalonada que conecte adiposidad, función renal, metabolismo y enfermedad
cardiovascular, en lugar de tratarlos como compartimentos independientes (Ndumele et al., 2026).
A estos mecanismos se suman el riesgo trombótico persistente, la edad, los antecedentes
familiares, la carga de placa, el tabaquismo, la contaminación ambiental y los determinantes
sociales de la salud. La intensificación antitrombótica puede reducir eventos isquémicos en
pacientes seleccionados, pero aumenta el riesgo hemorrágico, lo que obliga a individualizar la
relación entre beneficio y riesgo. Del mismo modo, ningún biomarcador sofisticado compensa
una presión arterial no controlada, el consumo continuado de tabaco o la interrupción del
tratamiento. Por esta razón, el riesgo residual no debe convertirse en una etiqueta para medicalizar
inflamatorias puede reducir eventos sin depender exclusivamente de la disminución lipídica,
aunque la eficacia, la seguridad y el momento de uso no son uniformes para todos los fármacos
ni escenarios clínicos (Ridker et al., 2017; Tardif et al., 2019; Nidorf et al., 2020). La declaración
científica del American College of Cardiology sobre inflamación cardiovascular consolidó en
2026 la relevancia pronóstica de la PCR-us y la necesidad de incorporar el riesgo inflamatorio a
la valoración clínica (Mensah et al., 2026).
Las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el colesterol contenido en sus remanentes también
participan en la progresión aterosclerótica mediante depósito de colesterol, inflamación local y
alteraciones endoteliales. No obstante, la evidencia terapéutica exige una interpretación prudente.
REDUCE-IT mostró una reducción significativa de eventos con icosapento de etilo en pacientes
seleccionados con hipertrigliceridemia y tratamiento con estatinas, mientras que STRENGTH no
demostró beneficio con una formulación combinada de ácidos grasos omega-3 y PROMINENT
tampoco redujo eventos con pemafibrato, pese al descenso de los triglicéridos (Bhatt et al., 2019;
Nicholls et al., 2020; Das Pradhan et al., 2022). Estas diferencias indican que el riesgo asociado
a los triglicéridos no se resuelve mediante cualquier intervención que reduzca su concentración y
que el mecanismo farmacológico, la modificación de las partículas remanentes y la selección del
paciente importan tanto como el valor analítico aislado.
El riesgo residual también posee una dimensión cardiovascular-renal-metabólica. La
obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la
enfermedad renal crónica y la albuminuria interactúan entre sí, amplifican la inflamación y
aceleran el daño vascular. Los beneficios cardiovasculares de los inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa tipo 2, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 y los
antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides demostraron que el tratamiento
preventivo debe superar la lógica de corregir cifras aisladas. El ensayo SELECT, por ejemplo,
documentó una reducción del 20 % en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores con
semaglutida en personas con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, pero
sin diabetes (Lincoff et al., 2023). La guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 formalizó esta
integración mediante el concepto de síndrome cardiovascular-renal-metabólico y propuso una
atención escalonada que conecte adiposidad, función renal, metabolismo y enfermedad
cardiovascular, en lugar de tratarlos como compartimentos independientes (Ndumele et al., 2026).
A estos mecanismos se suman el riesgo trombótico persistente, la edad, los antecedentes
familiares, la carga de placa, el tabaquismo, la contaminación ambiental y los determinantes
sociales de la salud. La intensificación antitrombótica puede reducir eventos isquémicos en
pacientes seleccionados, pero aumenta el riesgo hemorrágico, lo que obliga a individualizar la
relación entre beneficio y riesgo. Del mismo modo, ningún biomarcador sofisticado compensa
una presión arterial no controlada, el consumo continuado de tabaco o la interrupción del
tratamiento. Por esta razón, el riesgo residual no debe convertirse en una etiqueta para medicalizar
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de forma indiscriminada ni en una coartada para abandonar las medidas fundamentales. Su
utilidad clínica radica en identificar qué mecanismo continúa activo en cada paciente, qué parte
del riesgo es modificable y qué intervención posee evidencia de beneficio sobre desenlaces
clínicos, no solo sobre marcadores intermedios.
El reto actual consiste en avanzar desde una prevención uniforme hacia una prevención de
precisión, sin perder simplicidad ni viabilidad. La combinación de datos clínicos con c-LDL,
colesterol no HDL, apoB, triglicéridos, colesterol remanente, Lp(a), PCR-us, función renal,
albuminuria e imágenes de aterosclerosis subclínica permite construir una caracterización más
completa. No todos estos estudios deben solicitarse de manera indiscriminada; su valor depende
de que modifiquen la clasificación del riesgo o la conducta terapéutica. Paralelamente, los
fármacos dirigidos contra Lp(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías inflamatorias
específicas abren una etapa prometedora. Sin embargo, las reducciones profundas de
biomarcadores no deben confundirse con beneficio clínico hasta que los ensayos de desenlaces
confirmen su eficacia y seguridad. La historia de los triglicéridos ofrece una lección sobria: en
prevención cardiovascular, una curva de laboratorio puede ser seductora, pero el desenlace del
paciente conserva la última palabra.
En este contexto, estudiar el riesgo cardiovascular residual resulta relevante porque permite
explicar por qué persisten eventos a pesar de los avances terapéuticos, identificar brechas de
atención y ordenar un campo que crece con rapidez. Una síntesis actualizada puede ayudar al
clínico a diferenciar entre riesgo lipídico, inflamatorio, trombótico y cardiovascular-renal-
metabólico; seleccionar biomarcadores con utilidad práctica; intensificar las intervenciones de
eficacia comprobada; y reconocer qué estrategias permanecen todavía en investigación.
Por lo expuesto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar críticamente el
concepto de riesgo cardiovascular residual, sus fundamentos fisiopatológicos, principales
determinantes, biomarcadores y repercusiones clínicas, así como examinar la evidencia
disponible sobre las intervenciones actuales y las terapias emergentes destinadas a reducirlo. De
manera específica, se busca integrar los componentes lipídicos, inflamatorios, trombóticos y
cardiovascular-renales-metabólicos en un marco clínico individualizado que facilite la
estratificación y la toma de decisiones. Por tratarse de una revisión bibliográfica, no se formula
una hipótesis experimental; se adopta como premisa que la reducción adicional de eventos
cardiovasculares requiere superar un modelo centrado en un solo factor y avanzar hacia una
prevención integral, fenotípica y basada en desenlaces.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de alcance clínico, con búsqueda
estructurada y síntesis temática de la evidencia. El estudio adoptó un enfoque cualitativo,
documental y descriptivo-analítico, orientado a integrar el conocimiento sobre el riesgo
de forma indiscriminada ni en una coartada para abandonar las medidas fundamentales. Su
utilidad clínica radica en identificar qué mecanismo continúa activo en cada paciente, qué parte
del riesgo es modificable y qué intervención posee evidencia de beneficio sobre desenlaces
clínicos, no solo sobre marcadores intermedios.
El reto actual consiste en avanzar desde una prevención uniforme hacia una prevención de
precisión, sin perder simplicidad ni viabilidad. La combinación de datos clínicos con c-LDL,
colesterol no HDL, apoB, triglicéridos, colesterol remanente, Lp(a), PCR-us, función renal,
albuminuria e imágenes de aterosclerosis subclínica permite construir una caracterización más
completa. No todos estos estudios deben solicitarse de manera indiscriminada; su valor depende
de que modifiquen la clasificación del riesgo o la conducta terapéutica. Paralelamente, los
fármacos dirigidos contra Lp(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías inflamatorias
específicas abren una etapa prometedora. Sin embargo, las reducciones profundas de
biomarcadores no deben confundirse con beneficio clínico hasta que los ensayos de desenlaces
confirmen su eficacia y seguridad. La historia de los triglicéridos ofrece una lección sobria: en
prevención cardiovascular, una curva de laboratorio puede ser seductora, pero el desenlace del
paciente conserva la última palabra.
En este contexto, estudiar el riesgo cardiovascular residual resulta relevante porque permite
explicar por qué persisten eventos a pesar de los avances terapéuticos, identificar brechas de
atención y ordenar un campo que crece con rapidez. Una síntesis actualizada puede ayudar al
clínico a diferenciar entre riesgo lipídico, inflamatorio, trombótico y cardiovascular-renal-
metabólico; seleccionar biomarcadores con utilidad práctica; intensificar las intervenciones de
eficacia comprobada; y reconocer qué estrategias permanecen todavía en investigación.
Por lo expuesto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar críticamente el
concepto de riesgo cardiovascular residual, sus fundamentos fisiopatológicos, principales
determinantes, biomarcadores y repercusiones clínicas, así como examinar la evidencia
disponible sobre las intervenciones actuales y las terapias emergentes destinadas a reducirlo. De
manera específica, se busca integrar los componentes lipídicos, inflamatorios, trombóticos y
cardiovascular-renales-metabólicos en un marco clínico individualizado que facilite la
estratificación y la toma de decisiones. Por tratarse de una revisión bibliográfica, no se formula
una hipótesis experimental; se adopta como premisa que la reducción adicional de eventos
cardiovasculares requiere superar un modelo centrado en un solo factor y avanzar hacia una
prevención integral, fenotípica y basada en desenlaces.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de alcance clínico, con búsqueda
estructurada y síntesis temática de la evidencia. El estudio adoptó un enfoque cualitativo,
documental y descriptivo-analítico, orientado a integrar el conocimiento sobre el riesgo
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2182
cardiovascular residual, sus mecanismos fisiopatológicos, biomarcadores, formas de
estratificación y alternativas terapéuticas. Se eligió este diseño debido a la heterogeneidad de los
conceptos, poblaciones e intervenciones analizados. La unidad de análisis estuvo constituida por
publicaciones científicas y documentos normativos; por tanto, no se reclutó población humana,
no se calculó una muestra clínica ni se aplicó muestreo probabilístico.
La búsqueda principal comprendió publicaciones difundidas entre enero de 2015 y agosto
de 2026. También se admitieron investigaciones anteriores cuando representaban hitos
indispensables para explicar la relación entre lipoproteínas aterogénicas, inflamación y eventos
cardiovasculares. Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Cochrane
Library. Google Scholar se utilizó como fuente complementaria y para realizar búsqueda inversa
de referencias. Además, se revisaron guías, consensos y declaraciones científicas de la European
Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, American Heart Association, American
College of Cardiology, American Diabetes Association y organizaciones relacionadas con
enfermedad renal y prevención cardiovascular. La búsqueda se actualizó el 31 de agosto de 2026
para incorporar guías, consensos y ensayos disponibles hasta el cierre definitivo de la revisión
bibliográfica.
La estrategia combinó descriptores MeSH, términos libres y operadores booleanos. Los
conceptos centrales fueron: “residual cardiovascular risk”, “residual atherosclerotic risk”,
“residual lipid risk”, “residual inflammatory risk”, “atherosclerotic cardiovascular disease”,
“LDL cholesterol”, “apolipoprotein B”, “non-HDL cholesterol”, “remnant cholesterol”,
“triglyceride-rich lipoproteins”, “lipoprotein(a)”, “high-sensitivity C-reactive protein”,
“inflammation”, “thrombosis”, “obesity”, “diabetes mellitus”, “chronic kidney disease” y
“cardiovascular-kidney-metabolic syndrome”. La ecuación general enlazó los términos de riesgo
residual con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y con cada determinante mediante AND;
los sinónimos se agruparon mediante OR. La sintaxis, los filtros y los campos se adaptaron a cada
base. La búsqueda se efectuó en inglés y español, sin restricción geográfica.
Se incluyeron estudios en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida o riesgo elevado; ensayos clínicos aleatorizados; cohortes prospectivas o
retrospectivas; estudios genéticos; revisiones sistemáticas y metaanálisis; guías clínicas;
consensos; y revisiones narrativas de especial relevancia conceptual. Las publicaciones debían
examinar la persistencia de eventos después del tratamiento preventivo, aportar información sobre
mecanismos o biomarcadores residuales, o evaluar intervenciones destinadas a reducirlos. Se
priorizaron revistas indexadas, estudios multicéntricos, documentos de sociedades científicas y
trabajos con desenlaces cardiovasculares clínicamente relevantes.
Se excluyeron duplicados, informes de casos, series pequeñas, resúmenes de congresos sin
publicación completa, cartas sin datos originales, artículos con métodos insuficientemente
descritos, investigaciones exclusivamente pediátricas y estudios preclínicos sin relación clara con
cardiovascular residual, sus mecanismos fisiopatológicos, biomarcadores, formas de
estratificación y alternativas terapéuticas. Se eligió este diseño debido a la heterogeneidad de los
conceptos, poblaciones e intervenciones analizados. La unidad de análisis estuvo constituida por
publicaciones científicas y documentos normativos; por tanto, no se reclutó población humana,
no se calculó una muestra clínica ni se aplicó muestreo probabilístico.
La búsqueda principal comprendió publicaciones difundidas entre enero de 2015 y agosto
de 2026. También se admitieron investigaciones anteriores cuando representaban hitos
indispensables para explicar la relación entre lipoproteínas aterogénicas, inflamación y eventos
cardiovasculares. Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Cochrane
Library. Google Scholar se utilizó como fuente complementaria y para realizar búsqueda inversa
de referencias. Además, se revisaron guías, consensos y declaraciones científicas de la European
Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, American Heart Association, American
College of Cardiology, American Diabetes Association y organizaciones relacionadas con
enfermedad renal y prevención cardiovascular. La búsqueda se actualizó el 31 de agosto de 2026
para incorporar guías, consensos y ensayos disponibles hasta el cierre definitivo de la revisión
bibliográfica.
La estrategia combinó descriptores MeSH, términos libres y operadores booleanos. Los
conceptos centrales fueron: “residual cardiovascular risk”, “residual atherosclerotic risk”,
“residual lipid risk”, “residual inflammatory risk”, “atherosclerotic cardiovascular disease”,
“LDL cholesterol”, “apolipoprotein B”, “non-HDL cholesterol”, “remnant cholesterol”,
“triglyceride-rich lipoproteins”, “lipoprotein(a)”, “high-sensitivity C-reactive protein”,
“inflammation”, “thrombosis”, “obesity”, “diabetes mellitus”, “chronic kidney disease” y
“cardiovascular-kidney-metabolic syndrome”. La ecuación general enlazó los términos de riesgo
residual con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y con cada determinante mediante AND;
los sinónimos se agruparon mediante OR. La sintaxis, los filtros y los campos se adaptaron a cada
base. La búsqueda se efectuó en inglés y español, sin restricción geográfica.
Se incluyeron estudios en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida o riesgo elevado; ensayos clínicos aleatorizados; cohortes prospectivas o
retrospectivas; estudios genéticos; revisiones sistemáticas y metaanálisis; guías clínicas;
consensos; y revisiones narrativas de especial relevancia conceptual. Las publicaciones debían
examinar la persistencia de eventos después del tratamiento preventivo, aportar información sobre
mecanismos o biomarcadores residuales, o evaluar intervenciones destinadas a reducirlos. Se
priorizaron revistas indexadas, estudios multicéntricos, documentos de sociedades científicas y
trabajos con desenlaces cardiovasculares clínicamente relevantes.
Se excluyeron duplicados, informes de casos, series pequeñas, resúmenes de congresos sin
publicación completa, cartas sin datos originales, artículos con métodos insuficientemente
descritos, investigaciones exclusivamente pediátricas y estudios preclínicos sin relación clara con
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2183
la práctica. También se descartaron publicaciones centradas únicamente en modificaciones de
laboratorio cuando no aportaban datos mecanísticos relevantes ni resultados clínicos. No se
excluyeron estudios por presentar resultados negativos, con el propósito de reducir el sesgo de
confirmación.
La selección se desarrolló en etapas sucesivas. Primero se revisaron títulos y resúmenes
para eliminar registros duplicados o ajenos al objetivo. Después se examinó el texto completo de
los documentos potencialmente elegibles. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en sus
referencias y en artículos que los citaron. Las diferencias de interpretación se resolvieron
mediante discusión entre los autores, considerando pertinencia clínica, calidad metodológica y
contribución al objetivo. Por el carácter narrativo del trabajo, no se efectuó cálculo muestral; el
corpus respondió al cumplimiento de los criterios de elegibilidad y a la suficiencia temática.
La información se organizó en una matriz de extracción. Para cada documento se
registraron autor, año, país, diseño, población, tamaño muestral, exposición o intervención,
comparador, seguimiento, biomarcadores, desenlaces cardiovasculares, resultados principales,
limitaciones y financiación cuando estuvo disponible. Los datos se clasificaron en cinco
dominios: riesgo lipídico residual, riesgo inflamatorio, riesgo trombótico, riesgo cardiovascular-
renal-metabólico y estrategias terapéuticas actuales o emergentes.
La calidad metodológica se valoró según el diseño mediante RoB 2 para ensayos
aleatorizados, la escala Newcastle-Ottawa para estudios observacionales, AMSTAR 2 para
revisiones sistemáticas y AGREE II para guías clínicas. Se examinaron los sesgos de selección,
asignación, cegamiento, pérdidas, medición y comunicación selectiva, además de la transparencia
y el manejo de conflictos de interés. Esta valoración permitió ponderar la solidez de los hallazgos
y no funcionó como criterio automático de exclusión. Permitió estimar su aplicabilidad en
contextos clínicos.
Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica, no se realizó metaanálisis. Los
resultados se integraron mediante síntesis narrativa, contrastando consistencia, magnitud,
aplicabilidad y vacíos de evidencia. Se distinguieron las terapias con reducción comprobada de
eventos de aquellas sustentadas solamente en cambios de biomarcadores. Como se utilizaron
fuentes públicas y no se accedió a información individual identificable, no fue necesaria la
aprobación de un comité de ética ni la obtención de consentimiento informado. Se respetaron los
principios de integridad científica, citación de fuentes y declaración transparente de limitaciones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La síntesis identificó cinco dominios interrelacionados del riesgo cardiovascular residual:
lipídico, inflamatorio, trombótico, cardiovascular-renal-metabólico y asociado con la
implementación incompleta de las medidas preventivas. La persistencia de eventos no responde
a un mecanismo único. Aun con el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)
la práctica. También se descartaron publicaciones centradas únicamente en modificaciones de
laboratorio cuando no aportaban datos mecanísticos relevantes ni resultados clínicos. No se
excluyeron estudios por presentar resultados negativos, con el propósito de reducir el sesgo de
confirmación.
La selección se desarrolló en etapas sucesivas. Primero se revisaron títulos y resúmenes
para eliminar registros duplicados o ajenos al objetivo. Después se examinó el texto completo de
los documentos potencialmente elegibles. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en sus
referencias y en artículos que los citaron. Las diferencias de interpretación se resolvieron
mediante discusión entre los autores, considerando pertinencia clínica, calidad metodológica y
contribución al objetivo. Por el carácter narrativo del trabajo, no se efectuó cálculo muestral; el
corpus respondió al cumplimiento de los criterios de elegibilidad y a la suficiencia temática.
La información se organizó en una matriz de extracción. Para cada documento se
registraron autor, año, país, diseño, población, tamaño muestral, exposición o intervención,
comparador, seguimiento, biomarcadores, desenlaces cardiovasculares, resultados principales,
limitaciones y financiación cuando estuvo disponible. Los datos se clasificaron en cinco
dominios: riesgo lipídico residual, riesgo inflamatorio, riesgo trombótico, riesgo cardiovascular-
renal-metabólico y estrategias terapéuticas actuales o emergentes.
La calidad metodológica se valoró según el diseño mediante RoB 2 para ensayos
aleatorizados, la escala Newcastle-Ottawa para estudios observacionales, AMSTAR 2 para
revisiones sistemáticas y AGREE II para guías clínicas. Se examinaron los sesgos de selección,
asignación, cegamiento, pérdidas, medición y comunicación selectiva, además de la transparencia
y el manejo de conflictos de interés. Esta valoración permitió ponderar la solidez de los hallazgos
y no funcionó como criterio automático de exclusión. Permitió estimar su aplicabilidad en
contextos clínicos.
Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica, no se realizó metaanálisis. Los
resultados se integraron mediante síntesis narrativa, contrastando consistencia, magnitud,
aplicabilidad y vacíos de evidencia. Se distinguieron las terapias con reducción comprobada de
eventos de aquellas sustentadas solamente en cambios de biomarcadores. Como se utilizaron
fuentes públicas y no se accedió a información individual identificable, no fue necesaria la
aprobación de un comité de ética ni la obtención de consentimiento informado. Se respetaron los
principios de integridad científica, citación de fuentes y declaración transparente de limitaciones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La síntesis identificó cinco dominios interrelacionados del riesgo cardiovascular residual:
lipídico, inflamatorio, trombótico, cardiovascular-renal-metabólico y asociado con la
implementación incompleta de las medidas preventivas. La persistencia de eventos no responde
a un mecanismo único. Aun con el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2184
en metas, pueden mantenerse partículas aterogénicas, inflamación, susceptibilidad trombótica,
carga de placa y comorbilidades. Esta heterogeneidad explica los límites de una estrategia
uniforme y fundamenta la fenotipificación del riesgo.
En el dominio lipídico, los ensayos con ezetimiba, inhibidores de PCSK9 y ácido
bempedoico confirmaron que intensificar la reducción del c-LDL disminuye eventos sin eliminar
las recurrencias (Cannon et al., 2015; Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018; Nissen et al.,
2023). El c-LDL puede subestimar el número de partículas aterogénicas cuando existe
discordancia con apolipoproteína B (apoB) o colesterol no HDL. Además, el colesterol remanente
y la lipoproteína(a) [Lp(a)] aportan riesgo independiente (Nordestgaard & Hegele, 2026). Las
guías europeas de 2025 y estadounidenses de 2026 respaldan la medición de apoB y la
determinación de Lp(a) al menos una vez en la edad adulta (Mach et al., 2025; Blumenthal et al.,
2026). Por ello, alcanzar la meta de c-LDL es necesario, pero no demuestra un riesgo controlado.
El componente inflamatorio mostró una asociación consistente con recurrencia y
mortalidad. En el análisis conjunto de PROMINENT, REDUCE-IT y STRENGTH, la proteína C
reactiva ultrasensible (PCR-us) predijo eventos y muerte con mayor fuerza que el c-LDL (Ridker
et al., 2023). CANTOS aportó prueba clínica al reducir eventos mediante inhibición de
interleucina-1β, mientras COLCOT y LoDoCo2 respaldaron la colchicina en escenarios
coronarios seleccionados. Los resultados negativos con otros antiinflamatorios y en contextos
agudos impiden considerar este beneficio como un efecto de clase. Una PCR-us igual o superior
a 2 mg/L puede identificar riesgo inflamatorio residual después de excluir causas inflamatorias
secundarias.
Los hallazgos sobre triglicéridos fueron controversiales. REDUCE-IT demostró reducción
de eventos con icosapento de etilo, pero STRENGTH y PROMINENT no mostraron beneficio
con omega-3 combinados o pemafibrato, pese a disminuir triglicéridos (Bhatt et al., 2019;
Nicholls et al., 2020; Das Pradhan et al., 2022). La reducción analítica de triglicéridos no
constituye un sustituto del beneficio cardiovascular. El mecanismo farmacológico, el efecto sobre
partículas remanentes y la selección del paciente parecen determinar la respuesta.
Tabla 1
Fenotipos principales del riesgo cardiovascular residual y su aplicación clínica
DOMINIO INDICADORES
PRINCIPALES
HALLAZGO DE LA
EVIDENCIA
APLICACIÓN
CLÍNICA
LIPÍDICO
c-LDL, colesterol no
HDL, apoB, remanentes,
Lp(a)
Persiste riesgo por
partículas no reflejadas
adecuadamente por el
c-LDL
Intensificar terapias
probadas y evaluar
discordancias
INFLAMATORIO PCR-us ≥2 mg/L
Predice recurrencia y
mortalidad pese al
tratamiento con
estatinas
Excluir causas
secundarias y considerar
intervenciones
individualizadas
en metas, pueden mantenerse partículas aterogénicas, inflamación, susceptibilidad trombótica,
carga de placa y comorbilidades. Esta heterogeneidad explica los límites de una estrategia
uniforme y fundamenta la fenotipificación del riesgo.
En el dominio lipídico, los ensayos con ezetimiba, inhibidores de PCSK9 y ácido
bempedoico confirmaron que intensificar la reducción del c-LDL disminuye eventos sin eliminar
las recurrencias (Cannon et al., 2015; Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018; Nissen et al.,
2023). El c-LDL puede subestimar el número de partículas aterogénicas cuando existe
discordancia con apolipoproteína B (apoB) o colesterol no HDL. Además, el colesterol remanente
y la lipoproteína(a) [Lp(a)] aportan riesgo independiente (Nordestgaard & Hegele, 2026). Las
guías europeas de 2025 y estadounidenses de 2026 respaldan la medición de apoB y la
determinación de Lp(a) al menos una vez en la edad adulta (Mach et al., 2025; Blumenthal et al.,
2026). Por ello, alcanzar la meta de c-LDL es necesario, pero no demuestra un riesgo controlado.
El componente inflamatorio mostró una asociación consistente con recurrencia y
mortalidad. En el análisis conjunto de PROMINENT, REDUCE-IT y STRENGTH, la proteína C
reactiva ultrasensible (PCR-us) predijo eventos y muerte con mayor fuerza que el c-LDL (Ridker
et al., 2023). CANTOS aportó prueba clínica al reducir eventos mediante inhibición de
interleucina-1β, mientras COLCOT y LoDoCo2 respaldaron la colchicina en escenarios
coronarios seleccionados. Los resultados negativos con otros antiinflamatorios y en contextos
agudos impiden considerar este beneficio como un efecto de clase. Una PCR-us igual o superior
a 2 mg/L puede identificar riesgo inflamatorio residual después de excluir causas inflamatorias
secundarias.
Los hallazgos sobre triglicéridos fueron controversiales. REDUCE-IT demostró reducción
de eventos con icosapento de etilo, pero STRENGTH y PROMINENT no mostraron beneficio
con omega-3 combinados o pemafibrato, pese a disminuir triglicéridos (Bhatt et al., 2019;
Nicholls et al., 2020; Das Pradhan et al., 2022). La reducción analítica de triglicéridos no
constituye un sustituto del beneficio cardiovascular. El mecanismo farmacológico, el efecto sobre
partículas remanentes y la selección del paciente parecen determinar la respuesta.
Tabla 1
Fenotipos principales del riesgo cardiovascular residual y su aplicación clínica
DOMINIO INDICADORES
PRINCIPALES
HALLAZGO DE LA
EVIDENCIA
APLICACIÓN
CLÍNICA
LIPÍDICO
c-LDL, colesterol no
HDL, apoB, remanentes,
Lp(a)
Persiste riesgo por
partículas no reflejadas
adecuadamente por el
c-LDL
Intensificar terapias
probadas y evaluar
discordancias
INFLAMATORIO PCR-us ≥2 mg/L
Predice recurrencia y
mortalidad pese al
tratamiento con
estatinas
Excluir causas
secundarias y considerar
intervenciones
individualizadas
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DOMINIO INDICADORES
PRINCIPALES
HALLAZGO DE LA
EVIDENCIA
APLICACIÓN
CLÍNICA
TROMBÓTICO
Eventos recurrentes,
extensión de la
enfermedad, riesgo
hemorrágico
La reducción de
isquemia puede
acompañarse de mayor
sangrado
Ajustar tratamiento según
balance isquémico-
hemorrágico
CARDIOVASCULAR-
RENAL-METABÓLICO
Obesidad, diabetes,
albuminuria, enfermedad
renal crónica
Las alteraciones se
potencian y amplifican
el riesgo absoluto
Integrar terapias
cardioprotectoras, renales
y metabólicas
IMPLEMENTACIÓN
Adherencia, presión
arterial, tabaquismo,
acceso
Parte del riesgo
proviene de tratamiento
insuficiente o
discontinuado
Corregir brechas antes de
añadir terapias complejas
Nota. apoB: apolipoproteína B; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad; Lp(a): lipoproteína(a);
PCR-us: proteína C reactiva ultrasensible.
El dominio cardiovascular-renal-metabólico evidenció que obesidad, diabetes,
hipertensión, enfermedad renal crónica y albuminuria no actúan aisladamente. SELECT mostró
que semaglutida redujo 20 % el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en personas
con sobrepeso u obesidad, enfermedad cardiovascular y sin diabetes (Lincoff et al., 2023). Los
inhibidores de SGLT2 y los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides
aportan protección cardiovascular y renal en poblaciones apropiadas. Estos resultados sustentan
el modelo de la guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026, que integra el riesgo cardiovascular,
metabólico y renal (Ndumele et al., 2026).
El riesgo trombótico residual conservó un equilibrio difícil: intensificar la terapia
antitrombótica puede disminuir eventos isquémicos, pero aumenta el sangrado. Deben
considerarse infarto previo, enfermedad multivascular, diabetes, función renal, edad y riesgo
hemorrágico. Paralelamente, parte del riesgo denominado “residual” deriva de falta de
adherencia, inercia terapéutica, tabaquismo persistente, hipertensión no controlada o acceso
desigual. Reconocer esta brecha evita escalar tratamientos costosos cuando el problema continúa
siendo la implementación.
La novedad científica radica en interpretar el riesgo residual como fenotipos coexistentes
y no como una fracción inespecífica posterior a la reducción del c-LDL. Este modelo favorece
una secuencia práctica: verificar adherencia y control convencional; cuantificar partículas
aterogénicas; valorar Lp(a), inflamación y condición cardiovascular-renal-metabólica; y
seleccionar intervenciones con beneficio demostrado sobre desenlaces.
Las terapias contra Lp(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías inflamatorias
específicas son prometedoras, aunque su capacidad para modificar eventos requiere confirmación.
La controversia principal consiste en decidir qué biomarcadores deben incorporarse
rutinariamente y cuándo cambian la conducta. La heterogeneidad de diseños y poblaciones, la
ausencia de metaanálisis y la rápida evolución terapéutica limitan esta revisión. Aun así, la
DOMINIO INDICADORES
PRINCIPALES
HALLAZGO DE LA
EVIDENCIA
APLICACIÓN
CLÍNICA
TROMBÓTICO
Eventos recurrentes,
extensión de la
enfermedad, riesgo
hemorrágico
La reducción de
isquemia puede
acompañarse de mayor
sangrado
Ajustar tratamiento según
balance isquémico-
hemorrágico
CARDIOVASCULAR-
RENAL-METABÓLICO
Obesidad, diabetes,
albuminuria, enfermedad
renal crónica
Las alteraciones se
potencian y amplifican
el riesgo absoluto
Integrar terapias
cardioprotectoras, renales
y metabólicas
IMPLEMENTACIÓN
Adherencia, presión
arterial, tabaquismo,
acceso
Parte del riesgo
proviene de tratamiento
insuficiente o
discontinuado
Corregir brechas antes de
añadir terapias complejas
Nota. apoB: apolipoproteína B; c-LDL: colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad; Lp(a): lipoproteína(a);
PCR-us: proteína C reactiva ultrasensible.
El dominio cardiovascular-renal-metabólico evidenció que obesidad, diabetes,
hipertensión, enfermedad renal crónica y albuminuria no actúan aisladamente. SELECT mostró
que semaglutida redujo 20 % el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en personas
con sobrepeso u obesidad, enfermedad cardiovascular y sin diabetes (Lincoff et al., 2023). Los
inhibidores de SGLT2 y los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides
aportan protección cardiovascular y renal en poblaciones apropiadas. Estos resultados sustentan
el modelo de la guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026, que integra el riesgo cardiovascular,
metabólico y renal (Ndumele et al., 2026).
El riesgo trombótico residual conservó un equilibrio difícil: intensificar la terapia
antitrombótica puede disminuir eventos isquémicos, pero aumenta el sangrado. Deben
considerarse infarto previo, enfermedad multivascular, diabetes, función renal, edad y riesgo
hemorrágico. Paralelamente, parte del riesgo denominado “residual” deriva de falta de
adherencia, inercia terapéutica, tabaquismo persistente, hipertensión no controlada o acceso
desigual. Reconocer esta brecha evita escalar tratamientos costosos cuando el problema continúa
siendo la implementación.
La novedad científica radica en interpretar el riesgo residual como fenotipos coexistentes
y no como una fracción inespecífica posterior a la reducción del c-LDL. Este modelo favorece
una secuencia práctica: verificar adherencia y control convencional; cuantificar partículas
aterogénicas; valorar Lp(a), inflamación y condición cardiovascular-renal-metabólica; y
seleccionar intervenciones con beneficio demostrado sobre desenlaces.
Las terapias contra Lp(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías inflamatorias
específicas son prometedoras, aunque su capacidad para modificar eventos requiere confirmación.
La controversia principal consiste en decidir qué biomarcadores deben incorporarse
rutinariamente y cuándo cambian la conducta. La heterogeneidad de diseños y poblaciones, la
ausencia de metaanálisis y la rápida evolución terapéutica limitan esta revisión. Aun así, la
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2186
evidencia converge en una aplicación concreta: combinar metas lipídicas intensivas con
evaluación inflamatoria, trombótica y cardiovascular-renal-metabólica dentro de decisiones
individualizadas, basadas en desenlaces y sostenibles.
CONCLUSIONES
El riesgo cardiovascular residual representa la persistencia de eventos aterotrombóticos,
progresión vascular o muerte cardiovascular, incluso después de aplicar las medidas preventivas
recomendadas. La evidencia analizada demuestra que no constituye una entidad única ni el simple
resultado de incumplir una meta lipídica. Es un fenómeno multidimensional en el que convergen
la exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas, la inflamación, la propensión trombótica,
la carga de enfermedad establecida y las alteraciones cardiovasculares, renales y metabólicas.
Esta comprensión responde al objetivo de la revisión y desplaza la atención desde un biomarcador
aislado hacia la valoración integral del paciente.
La reducción intensiva del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad continúa
siendo la base de la prevención cardiovascular y su eficacia no debe relativizarse. Sin embargo,
alcanzar la meta de c-LDL no garantiza la desaparición del riesgo, cuando persiste discordancia
con apolipoproteína B o colesterol no HDL, concentraciones elevadas de colesterol remanente o
lipoproteína(a), o una carga aterosclerótica acumulada durante años. La evaluación lipídica debe
ampliarse, priorizando las mediciones que puedan reclasificar al paciente, modificar el
tratamiento o explicar eventos recurrentes.
La inflamación residual emerge como un determinante relevante, independiente y
modificable. La proteína C reactiva ultrasensible constituye el marcador más accesible para
reconocer este fenotipo, siempre que se interprete fuera de procesos infecciosos o inflamatorios
agudos. La evidencia no justifica administrar antiinflamatorios indiscriminadamente. Los
beneficios dependen de la vía biológica, el escenario, el momento de administración y la
seguridad. Por consiguiente, la inflamación debe incorporarse a la estratificación sin convertir un
resultado aislado en una indicación automática.
La hipertrigliceridemia y las partículas remanentes muestran la necesidad de diferenciar
la reducción de un biomarcador del beneficio clínico. Los resultados divergentes indican que
disminuir triglicéridos no produce necesariamente una reducción equivalente de eventos. Del
mismo modo, el riesgo trombótico residual exige equilibrar prevención isquémica y seguridad
hemorrágica. Ambas áreas requieren selección cuidadosa, evaluación de comorbilidades y
decisiones compartidas, en lugar de esquemas universales.
La integración cardiovascular-renal-metabólica constituye uno de los avances. La
obesidad, diabetes, hipertensión, albuminuria y enfermedad renal crónica interactúan y amplifican
el riesgo absoluto. Su manejo no debe fragmentarse por especialidades ni limitarse al control de
glucosa, peso o función renal como objetivos separados. Las terapias con beneficios
evidencia converge en una aplicación concreta: combinar metas lipídicas intensivas con
evaluación inflamatoria, trombótica y cardiovascular-renal-metabólica dentro de decisiones
individualizadas, basadas en desenlaces y sostenibles.
CONCLUSIONES
El riesgo cardiovascular residual representa la persistencia de eventos aterotrombóticos,
progresión vascular o muerte cardiovascular, incluso después de aplicar las medidas preventivas
recomendadas. La evidencia analizada demuestra que no constituye una entidad única ni el simple
resultado de incumplir una meta lipídica. Es un fenómeno multidimensional en el que convergen
la exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas, la inflamación, la propensión trombótica,
la carga de enfermedad establecida y las alteraciones cardiovasculares, renales y metabólicas.
Esta comprensión responde al objetivo de la revisión y desplaza la atención desde un biomarcador
aislado hacia la valoración integral del paciente.
La reducción intensiva del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad continúa
siendo la base de la prevención cardiovascular y su eficacia no debe relativizarse. Sin embargo,
alcanzar la meta de c-LDL no garantiza la desaparición del riesgo, cuando persiste discordancia
con apolipoproteína B o colesterol no HDL, concentraciones elevadas de colesterol remanente o
lipoproteína(a), o una carga aterosclerótica acumulada durante años. La evaluación lipídica debe
ampliarse, priorizando las mediciones que puedan reclasificar al paciente, modificar el
tratamiento o explicar eventos recurrentes.
La inflamación residual emerge como un determinante relevante, independiente y
modificable. La proteína C reactiva ultrasensible constituye el marcador más accesible para
reconocer este fenotipo, siempre que se interprete fuera de procesos infecciosos o inflamatorios
agudos. La evidencia no justifica administrar antiinflamatorios indiscriminadamente. Los
beneficios dependen de la vía biológica, el escenario, el momento de administración y la
seguridad. Por consiguiente, la inflamación debe incorporarse a la estratificación sin convertir un
resultado aislado en una indicación automática.
La hipertrigliceridemia y las partículas remanentes muestran la necesidad de diferenciar
la reducción de un biomarcador del beneficio clínico. Los resultados divergentes indican que
disminuir triglicéridos no produce necesariamente una reducción equivalente de eventos. Del
mismo modo, el riesgo trombótico residual exige equilibrar prevención isquémica y seguridad
hemorrágica. Ambas áreas requieren selección cuidadosa, evaluación de comorbilidades y
decisiones compartidas, en lugar de esquemas universales.
La integración cardiovascular-renal-metabólica constituye uno de los avances. La
obesidad, diabetes, hipertensión, albuminuria y enfermedad renal crónica interactúan y amplifican
el riesgo absoluto. Su manejo no debe fragmentarse por especialidades ni limitarse al control de
glucosa, peso o función renal como objetivos separados. Las terapias con beneficios
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2187
cardiovasculares y renales comprobados permiten intervenir sobre varios componentes y
favorecen una atención coordinada, longitudinal y centrada en desenlaces.
Parte del riesgo denominado residual no es biológicamente inevitable, sino
asistencialmente corregible. La falta de adherencia, la inercia terapéutica, el tabaquismo, la
hipertensión no controlada, el sedentarismo, la alimentación inadecuada y las barreras de acceso
pueden mantener un riesgo elevado antes de considerar terapias emergentes. Verificar estos
elementos debe preceder a la solicitud indiscriminada de biomarcadores complejos o tratamientos
costosos. La medicina de precisión comienza por ejecutar con precisión las intervenciones
fundamentales.
La aplicación práctica propone una secuencia: confirmar adherencia y control
convencional; optimizar el c-LDL con terapias eficaces; identificar discordancias mediante
colesterol no HDL o apolipoproteína B; medir lipoproteína(a) al menos una vez; valorar
inflamación persistente, función renal, albuminuria, obesidad y diabetes; y estimar los riesgos
trombótico y hemorrágico. Después, las intervenciones deben seleccionarse según el fenotipo, las
preferencias del paciente, la disponibilidad y el beneficio absoluto esperado.
Las terapias dirigidas contra lipoproteína(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías
inflamatorias específicas abren perspectivas prometedoras, pero deben demostrar que la
modificación de biomarcadores se traduce en menos eventos, mejor supervivencia y seguridad
aceptable. Las investigaciones futuras deberán definir umbrales terapéuticos, combinaciones
eficaces, costo-efectividad y aplicabilidad en poblaciones diversas, particularmente en sistemas
sanitarios con recursos limitados.
En conclusión, reducir el riesgo cardiovascular residual exige pasar de una prevención
fragmentada a una estrategia fenotípica, integral y dinámica. El futuro no consiste en abandonar
el c-LDL, sino en mirar más allá cuando el contexto clínico lo justifique. La meta final no es
normalizar cifras aisladas, sino evitar nuevos eventos, preservar las funciones cardiovascular y
renal, y prolongar una vida de mayor calidad mediante decisiones basadas en evidencia,
individualizadas y sostenibles.
cardiovasculares y renales comprobados permiten intervenir sobre varios componentes y
favorecen una atención coordinada, longitudinal y centrada en desenlaces.
Parte del riesgo denominado residual no es biológicamente inevitable, sino
asistencialmente corregible. La falta de adherencia, la inercia terapéutica, el tabaquismo, la
hipertensión no controlada, el sedentarismo, la alimentación inadecuada y las barreras de acceso
pueden mantener un riesgo elevado antes de considerar terapias emergentes. Verificar estos
elementos debe preceder a la solicitud indiscriminada de biomarcadores complejos o tratamientos
costosos. La medicina de precisión comienza por ejecutar con precisión las intervenciones
fundamentales.
La aplicación práctica propone una secuencia: confirmar adherencia y control
convencional; optimizar el c-LDL con terapias eficaces; identificar discordancias mediante
colesterol no HDL o apolipoproteína B; medir lipoproteína(a) al menos una vez; valorar
inflamación persistente, función renal, albuminuria, obesidad y diabetes; y estimar los riesgos
trombótico y hemorrágico. Después, las intervenciones deben seleccionarse según el fenotipo, las
preferencias del paciente, la disponibilidad y el beneficio absoluto esperado.
Las terapias dirigidas contra lipoproteína(a), apolipoproteína C-III, ANGPTL3 y vías
inflamatorias específicas abren perspectivas prometedoras, pero deben demostrar que la
modificación de biomarcadores se traduce en menos eventos, mejor supervivencia y seguridad
aceptable. Las investigaciones futuras deberán definir umbrales terapéuticos, combinaciones
eficaces, costo-efectividad y aplicabilidad en poblaciones diversas, particularmente en sistemas
sanitarios con recursos limitados.
En conclusión, reducir el riesgo cardiovascular residual exige pasar de una prevención
fragmentada a una estrategia fenotípica, integral y dinámica. El futuro no consiste en abandonar
el c-LDL, sino en mirar más allá cuando el contexto clínico lo justifique. La meta final no es
normalizar cifras aisladas, sino evitar nuevos eventos, preservar las funciones cardiovascular y
renal, y prolongar una vida de mayor calidad mediante decisiones basadas en evidencia,
individualizadas y sostenibles.
Vol. 13/ Núm. 3 2026 pág. 2188
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